Пациентам

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это составная часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программам ОМС. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 25.09.2020) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
.

Законодательством определено право застрахованных по ОМС граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС

Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• Инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• Новообразования;
• Болезни эндокринной системы;
• Басстройства питания и нарушения обмена веществ;
• Болезни нервной системы;
• Болезни крови, кроветворных органов;
• Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• Болезни глаза и его придаточного аппарата;
• Болезни уха и сосцевидного отростка;
• Болезни системы кровообращения;
• Болезни органов дыхания;
• Болезни органов пищеварения;
• Болезни мочеполовой системы;
• Болезни кожи и подкожной клетчатки;
• Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• Врожденные аномалии (пороки развития);
• Деформации и хромосомные нарушения;
• Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• Скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• Оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• Льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• Вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• Проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• Медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• Стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а если он оказался в другом регионе РФ - в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС.

Субъект по ОМС

Все застрахованные лица

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:

1. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,
2. Организации, юридические лица,
3. Физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
4. Нотариусы, занимающиеся частной практикой,
5. Адвокаты,
6. Физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

Страховые медицинские организации

Страховые медицинские организации - специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Полис ОМС

1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМСТе граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство».

Временное свидетельство подтверждает оформление полиса, действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис ОМС единого образца.

Электронный полис ОМС

Электронный полис ОМС изготовлен в виде трехцветной пластиковой карты стандартного размера (напоминает обычную банковскую), легко помещается в кошелек, портмоне. Он содержит чип, на котором сохраняется информация о владельце. На лицевой стороне электронного полиса нового образца представлены:

Номер документа из 16 цифр; Изображение государственного герба РФ; Название страховой компании, выдавшей электронный полис; Логотип системы ОМС; Чип. На обратной стороне полиса представлена следующая информация: Телефон фонда ОМС, выдавшего электронный полис; Фото застрахованного человека (кроме детей до 14-летнего возраста); Подпись владельца; Личные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол); Месяц и год, когда истекает действие карты (выдается на пять лет); Голограмма, указывающая на то, что электронный полис — подлинный.

При изменении каких-либо личных данных человеку нужно обратиться к сотрудникам своей страховой организации, чтобы заказать новый электронный полис ОМС. Информация, содержащаяся на чипе, корректировке не подлежит.

Универсальная электронная карта (УЭК)

УЭК — это многофункциональная пластиковая карта, в структуру которой интегрирован полис ОМС. Используя ее, можно открыть банковский счет, предоставить ее в качестве проездного билета в общественном транспорте или как СНИЛС. Она содержит максимум информации о владельце и освобождает его от необходимости носить множество карточек в кошельке. Ее получение не имеет обязательного характера и осуществляется по желанию человека. На лицевой стороне карточки УЭК представлены:

Электронный чип с личной информацией; Логотип организации, выдавшей карту; Логотип банковского учреждения, выбранного для обслуживания; Номер карты; Изображение государственного герба; Наименование платежной системы; Защитные цифры.
На обратной стороне полиса представлена следующая информация: Телефон организации, которая выдала карту; Фото; Подпись владельца; Личные данные (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения); Месяц и год, когда истекает срок действия карты; Номер полиса ОМС; Номер СНИЛС; Номер банковской карточки.

На обороте на УЭК нанесена магнитная полоса. Это позволяет использовать ее в терминалах и банкоматах для снятия наличных, осуществления безналичных платежей, перевода средств и т. д.

Порядок обеспечения застрахованных граждан полисами ОМС определяют Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (с изменениями от 09.09.2011г., Приказ МЗСР №1036н). Закон определяет действие ранее выданных полисов ОМС (статья 51): "Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом".Права и обязанности застрахованных по ОМС гражданВ соответствии со ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ, застрахованные по ОМС лица ИМЕЮТ ПРАВО на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования

Кроме прав, этим же Федеральным законом определены ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:

• Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
• Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
• Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
• Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.